AUTORIZACIÓN

XXV E.D.I.T. MALLORCA 2014

Lo hacemos posible y, entre todos, lo haremos increíble

Nombre y apellidos del padre/madre/tutor-a: ……………………………..……………….....................................         NIF: ……….………………..................

Dirección:…………………………………………………...........................................

Autorizo a mi hijo/a: …………………………………………….………………………

A participar en el Encuentro Deportivo Institución Teresiana (EDIT), que se celebrará en Mallorca los días 27  al 31 de marzo de 2014.

                                                                  Firmado:

DATOS DEL ALUMNO/A:

Nombre y apellidos: …………………………………….…………………….............

Fecha de nacimiento: ……………………………….………...................................

Nº tarjeta de la Seguridad Social: ………………….……………............................

En caso de tener otro seguro:

Entidad: ………………………………………………...…………….....

Nº tarjeta:.........................................................................................

Teléfono domicilio: ………………………………………………….........................

Móvil padre: …………….………………...   Móvil madre: ………………………....

Es alérgico a: …………………………………...………………………………………

Otras observaciones: …………………………………………………………………

……………………………………………………...……………………………………

Os recordamos que deberán llevar el DNI original y en vigor al igual que la tarjeta de la Seguridad Social y/o de otro seguro médico en la que figure el alumno/a asegurado/a.